Das vorliegende Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts (8C_27/2025 vom 2. Juli 2025) befasst sich mit der Frage des Kausalzusammenhangs im Unfallversicherungsrecht, insbesondere hinsichtlich der Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers bei Spätfolgen und "Rückfällen".

1. Ausgangslage und Sachverhalt

A.________, geboren 1991, war ab Dezember 2020 als Client Manager bei der B.________ AG angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Am 20. Juni 2021 zog er sich bei einem Fussballspiel eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes im linken Knie zu. Eine MRT vom 22. Juni 2021 bestätigte dies. Am 26. Juni 2021 erfolgte eine operative Sanierung des Kreuzbandes (vordere Kreuzbandplastik mittels Quadrizepssehnentransplantat) und eine Teilmeniskektomie. Die AXA erbrachte anfänglich die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung).

Nachdem die ärztliche Behandlung Ende April 2022 abgeschlossen war, meldete A.________ am 29. August 2022 einen "Rückfall" aufgrund vermehrter Knieschmerzen. Bildgebende Abklärungen zeigten einen Knorpeldefekt der lateralen Trochlea und eine diskrete laterale Meniskusläsion. Die AXA lehnte nach Konsultation ihres beratenden Arztes Dr. med. C.________ (Orthopädie und Unfallchirurgie) mit Schreiben vom 25. November 2022 die Leistungspflicht für diese neu aufgetretenen Beschwerden, insbesondere den Knorpelschaden, ab. A.________ unterzog sich am 13. Dezember 2022 einer weiteren Kniearthroskopie (mit partieller Meniskektomie und Pridiebohrungen des Knorpelschadens). Nach einer erneuten Begutachtung durch Dr. med. C.________ und später durch Dr. med. D.________ (ebenfalls Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie) verneinte die AXA ihre Leistungspflicht für den Knorpelschaden und die damit verbundene Operation mit Verfügung vom 14. Juli 2023 und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 27. Februar 2024 fest.

2. Vorinstanzliches Urteil

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die Beschwerde von A.________ gut. Es hob den Einspracheentscheid der AXA auf und stellte fest, dass A.________ im Zusammenhang mit dem Unfall vom 20. Juni 2021 über den 18. Mai 2022 hinaus Anspruch auf gesetzliche Leistungen habe. Das kantonale Gericht begründete dies damit, dass es nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass der Status quo ante bzw. Status quo sine im Juni/Juli 2022 (nach einer beschwerdefreien Phase) erreicht gewesen sei. Die Beschwerden seien wieder aufgetreten, als A.________ das Knie wieder vermehrt sportlich belastet habe. Es handle sich nicht um einen Rückfall im Sinne von Art. 11 UVV, sondern die Leistungen seien im Rahmen des "Grundfalls" zu prüfen, wobei die AXA den Nachweis des Dahinfallens des Kausalzusammenhangs nicht erbracht habe.

3. Rechtliche Grundlagen und Beweiswürdigung durch das Bundesgericht

Das Bundesgericht überprüfte die Anwendung der massgeblichen Bestimmungen und Grundsätze über den natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Schaden (Art. 6 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 4 ATSG), den Wegfall der Unfallkausalität bei Erreichen des Status quo sine vel ante (BGE 142 V 435 E. 1; 129 V 177 E. 3.1 f.) sowie die Leistungspflicht bei Rückfall und Spätfolgen (Art. 11 UVV).

Ein zentraler Punkt der bundesgerichtlichen Prüfung war der Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten. Das Bundesgericht hielt fest, dass Berichte beratender Ärzte, die versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen sind (vgl. Urteil 8C_434/2023 vom 10. April 2024 E. 4.3), Beweiswert haben, sofern sie schlüssig, nachvollziehbar begründet und widerspruchsfrei sind. Ihnen komme jedoch nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder einem gemäss Art. 44 ATSG veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Bestehen "auch nur geringe Zweifel" an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Feststellungen, so seien ergänzende Abklärungen (z.B. ein externes Gutachten) vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5; 139 V 225 E. 5.2). Berichten behandelnder Ärzte sei mitunter die Erfahrungstatsache entgegenzuhalten, dass diese im Zweifelsfall eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5).

4. Begründung des Bundesgerichts

Das Bundesgericht rügte eine fehlerhafte Beweiswürdigung der Vorinstanz. Es bemängelte, dass dem angefochtenen Urteil nicht zu entnehmen sei, weshalb auf die Berichte der beratenden Ärzte der AXA nicht abgestellt werden konnte, obwohl diese sich detailliert mit den medizinischen Fragen auseinandergesetzt hätten.

• Zum Knorpelschaden:

  • Es war unbestritten, dass der Knorpelschaden nicht anlässlich der ersten Operation am 26. Juni 2021 bestand, sondern später entstand.
  • Die bildgebenden Befunde vom August 2022 beschrieben den Knorpelschaden als "scharfkantig" und als "Stanzdefekt", was von den beratenden Ärzten (Dr. C.________, Dr. D.________) und dem Radiologen Dr. F.________ als Zeichen einer akuten Läsion interpretiert wurde. Eine Abrundung des Knorpels würde bereits nach sechs bis acht Wochen stattfinden, was gegen eine iatrogene Verletzung aus der Operation vom Juni 2021 sprach.
  • Die Auffassung der vom Beschwerdegegner hinzugezogenen Dr. med. G.________, es handle sich um eine iatrogene Verletzung im Rahmen der Operation vom 26. Juni 2021, überzeugte das Bundesgericht nicht. Der zeitliche Verlauf (14 Monate zwischen Operation und Feststellung der akuten Läsion) stehe dem entgegen. Zudem hätten bei einer iatrogenen Schädigung "Brückensymptome" (z.B. ventrale Knieschmerzen) erwartet werden müssen, die vorliegend gerade fehlten. A.________ konnte im Juni und Juli 2022 sogar wieder beschwerdefrei Fussball spielen.
  • Dr. D.________ begründete schlüssig, weshalb der Knorpelschaden nicht als Sekundärschaden oder Spätfolge der vorderen Kreuzbandruptur angesehen werden konnte, da solche Folgeschäden bei jungen Personen in der Regel erst nach vielen Jahren auftreten. Die pauschale Behauptung des Operateurs Dr. H.________, der Folgeschaden sei "eindeutig auf die ursprüngliche Verletzung zurückzuführen", überzeugte das Bundesgericht ohne weitere Begründung nicht.
  • Das Bundesgericht befand, dass keine auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bestünden.

• Zur Meniskusläsion:

  • Die beratenden Ärzte der AXA (Dr. C.________, Dr. D.________) konnten eine postulierte Re-Läsion des lateralen Meniskus nicht nachvollziehen. Es handle sich eher um eine Vernarbung mit mässigem Reizzustand nach stattgehabter Teilresektion mit möglicher Restläsion, die klinisch asymptomatisch gewesen sei.
  • Dr. D.________ führte zudem aus, dass die kleine Meniskusveränderung, die sich bereits bei der ersten Operation gezeigt hatte, weder eine nachvollziehbare Unfallfolge noch klinisch relevant gewesen sei. Die vom Radiologen Dr. F.________ beschriebene Meniskusläsion sei charakteristisch für eine nicht-traumatische Genese.
  • Für eine traumatisch plausible laterale Meniskusverletzung sei zwingend eine frische Schädigung der entsprechenden Bandperipherie (Seitenbänder) als Begleitverletzung erforderlich, da die Ligamente vorrangig und der Meniskus nachrangig belastet würden. Eine alleinige Kombination einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes mit einer kleinen radiären Ruptur im lateralen Meniskus-Corpus sei biomechanisch nicht nachvollziehbar. Dr. D.________ warnte vor dem "post hoc ergo propter hoc"-Bias.
  • Die von A.________ angeführte medizinische Literatur, wonach Meniskusverletzungen bei vorderen Kreuzbandrupturen üblich seien, vermochte die Beurteilung von Dr. D.________ nicht in Zweifel zu ziehen, da diese Literatur sich auf andere Arten von Meniskusläsionen bezog und nicht den spezifischen Schadenstyp oder den konkreten Schadensmechanismus beleuchtete.

• Beweislast und Reformatio in peius:

  • Da die fehlende Unfallkausalität mit dem erforderlichen Beweisgrad feststand, erachtete das Bundesgericht die Frage der Beweislastverteilung als unerheblich.
  • Das Argument des Beschwerdegegners, es liege eine unzulässige reformatio in peius vor, da die Unfallkausalität der Meniskusläsion in der Verfügung vom 14. Juli 2023 noch bejaht worden sei, wies das Bundesgericht ab. Zum einen sei die Rüge verspätet vorgebracht worden, zum anderen habe die Verfügung vom 14. Juli 2023 keine Leistungspflicht für die Meniskusveränderung anerkannt, sondern sei als Bestätigung der Leistungsablehnung zu verstehen gewesen. Eine Schlechterstellung sei daher nicht gegeben.

5. Schlussfolgerung und Urteilsdispositiv

Das Bundesgericht befand, dass die Vorinstanz die versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen zu Unrecht nicht berücksichtigt habe. Gestützt auf die Beurteilungen der beratenden Ärzte der AXA sei davon auszugehen, dass weder der Knorpelschaden noch die streitige Meniskusveränderung Folgen des Ereignisses vom 20. Juni 2021 sind.

Die Beschwerde der AXA wurde gutgeheissen. Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 4. November 2024 wurde aufgehoben und der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 27. Februar 2024 bestätigt. Die Gerichtskosten wurden dem Beschwerdegegner auferlegt.

Zusammenfassung der wesentlichen Punkte:

• Kausalzusammenhang: Das Bundesgericht verneint den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 20. Juni 2021 und dem später entdeckten Knorpelschaden sowie der Meniskusveränderung im linken Knie von A.________.
• Beweiswürdigung ärztlicher Berichte: Es betont, dass versicherungsinterne ärztliche Gutachten bei Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit beweisrelevant sind. Nur bei "auch nur geringen Zweifeln" sind externe Gutachten einzuholen. Im vorliegenden Fall bestanden solche Zweifel an den fundierten Begründungen der AXA-Ärzte nicht.
• Knorpelschaden: Der akute Charakter (scharfkantige Morphologie) des Knorpelschadens in der MRT vom August 2022 widerspricht einer iatrogenen Schädigung aus der Operation vom Juni 2021 (zeitliche Diskrepanz, fehlende frühere Symptome). Eine späte Unfallfolge wurde aufgrund der kurzen Zeitspanne (bei jungen Personen) ebenfalls verneint.
• Meniskusläsion: Die festgestellte Meniskusveränderung wurde als biomechanisch nicht plausibel als Unfallfolge einer isolierten vorderen Kreuzbandruptur beurteilt, da eine begleitende Bandverletzung fehlte. Zudem wurde sie als klinisch irrelevant eingestuft.
• Fehler der Vorinstanz: Das kantonale Gericht hatte eine fehlerhafte Beweiswürdigung vorgenommen, indem es die schlüssigen Argumente der versicherungsinternen Ärzte unbegründet ausser Acht liess.
• Beweislast und Verfahrensrecht: Die Frage der Beweislast war irrelevant, da die fehlende Unfallkausalität mit dem erforderlichen Beweisgrad feststand. Das Argument der reformatio in peius wurde sowohl aus formellen als auch aus materiellen Gründen abgewiesen.