Es handelt sich um ein experimentelles Feature. Es besteht keine Gewähr für die Richtigkeit der Zusammenfassung.
Das vorliegende Urteil des Bundesgerichts befasst sich mit der Frage der obligatorischen Krankenversicherungspflicht einer Grenzgängerin in der Schweiz und einer daraus resultierenden Rückforderung von Leistungen durch den Krankenversicherer. Die Beschwerdeführerin, Helsana Assurances SA (Helsana), verlangte von der Beschwerdegegnerin, A.__, die Rückerstattung von Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) für den Zeitraum vom 1. August 2022 bis zum 14. November 2022, da sie der Ansicht war, die Beschwerdegegnerin sei in dieser Zeit nicht obligatorisch in der Schweiz krankenversichert gewesen.
2. SachverhaltA.__, geboren 1988, war seit dem 22. August 2016 in Genf erwerbstätig und wohnte in Frankreich. Sie war seit dem 1. Januar 2021 bei Helsana für die obligatorische Krankenversicherung versichert. Ab dem 21. Januar 2021 war sie arbeitsunfähig und bezog Taggelder von der Krankentaggeldversicherung ihres Arbeitgebers (Bâloise Assurance SA), die auf dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) basierte. Ihr Arbeitsverhältnis endete am 31. Juli 2022. Anschliessend nahm sie ab dem 15. November 2022 an einer Rehabilitationsmassnahme der Invalidenversicherung teil und bezog in diesem Rahmen IV-Taggelder.
Helsana forderte von A._ die Rückzahlung von Leistungen in der Höhe von CHF 3'957.20, die sie zwischen dem 3. August und dem 4. November 2022 für medizinische Behandlungen der Beschwerdegegnerin bezahlt hatte. Helsana argumentierte, die Versicherungspflicht von A._ in der Schweiz habe mit dem Ende ihres Arbeitsverhältnisses am 31. Juli 2022 geendet. Die von A.__ bezogenen VVG-Taggelder seien nicht massgebend für die Aufrechterhaltung der obligatorischen Krankenversicherung, da nur Taggelder gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) dies ermöglichen würden. Die Beschwerdegegnerin widersprach dieser Forderung.
Das kantonale Gericht Genf hiess die Beschwerde von A._ gut und hob die Rückforderungsentscheidung von Helsana auf. Es befand, die Versicherungspflicht von A._ habe über den 31. Juli 2022 hinaus bestanden, da sie Taggelder aus der Krankentaggeldversicherung ihres ehemaligen Arbeitgebers erhalten habe und daher im Sinne des "Gemeinschaftsrechts" als erwerbstätig zu betrachten sei.
3. StreitpunktDie zentrale Rechtsfrage, die das Bundesgericht zu beurteilen hatte, war, ob A.__ im Zeitraum vom 1. August 2022 bis zum 14. November 2022 der obligatorischen Krankenversicherung in der Schweiz unterstellt war. Davon hing ab, ob die Rückforderung von Helsana rechtmässig war. Die Beurteilung erfolgte primär auf der Grundlage des Abkommens vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) sowie der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (im Folgenden: VO 883/2004), aufgrund des grenzüberschreitenden Sachverhalts (Wohnsitz in Frankreich, Erwerbstätigkeit in der Schweiz).
4. Rechtliche Grundlagen und Argumentation des Bundesgerichts 4.1 Anwendbarkeit der Verordnung (EG) Nr. 883/2004Helsana machte geltend, A._ falle in der strittigen Zeit nicht in den materiellen und persönlichen Anwendungsbereich der VO 883/2004, da die VVG-Taggelder nicht darunter fielen. Das Bundesgericht wies dieses Argument zurück. Es stellte fest, dass A._ als Schweizer Bürgerin mit Wohnsitz in Frankreich und vorheriger Erwerbstätigkeit in der Schweiz klar unter den persönlichen Anwendungsbereich (Art. 2 Abs. 1 VO 883/2004) fällt. Die streitgegenständlichen Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG stammen, fallen zudem unter den materiellen Anwendungsbereich (Art. 3 Abs. 1 Bst. a VO 883/2004). Die Frage der Qualifikation der Taggelder ist von der Frage der Anwendbarkeit des Reglements zu unterscheiden.
4.2 Die Fiktion der Erwerbstätigkeit gemäss Art. 11 Abs. 2 VO 883/2004Der Kern des Streits drehte sich um die Auslegung von Art. 11 Abs. 2 VO 883/2004, der besagt: "Zur Anwendung dieses Titels gelten Personen, denen eine Geldleistung aufgrund oder im Anschluss an ihre abhängige oder selbständige Erwerbstätigkeit gezahlt wird, als Personen, die diese Tätigkeit ausüben." Ausgenommen sind u.a. Invaliden-, Alters- und Hinterbliebenenrenten sowie Krankengeldleistungen auf unbegrenzte Dauer.
Das Bundesgericht erläuterte den Zweck dieser Fiktion: Sie soll Abgrenzungsprobleme vermeiden, wenn Lohnersatzleistungen bezogen werden. Personen, die aufgrund einer Krankheit vorübergehend arbeitsunfähig sind, gelten als erwerbstätig, wenn sie zuvor eine abhängige oder selbständige Tätigkeit ausgeübt haben. Diese Bestimmung unterscheidet nicht zwischen einer blossen Unterbrechung der Erwerbstätigkeit und der Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Sie gilt auch für Personen, die Krankengeld beziehen. Die Ausnahmen in Satz 2 von Art. 11 Abs. 2 VO 883/2004 betreffen Leistungen, bei denen nicht mehr mit einer raschen Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit gerechnet werden kann (z.B. Renten). Die Fiktion dient also dazu, die Anknüpfung an die lex loci laboris (Recht des Beschäftigungsstaates) aufrechtzuerhalten.
4.3 Qualifikation von VVG-Krankentaggeldern im Schweizer RechtHelsana argumentierte, dass VVG-Krankentaggelder keine Leistungen sind, die in den Anwendungsbereich des Koordinationsrechts fallen. Das Bundesgericht bestätigte, dass VVG-Krankentaggelder nicht direkt den in Art. 3 Abs. 1 VO 883/2004 genannten Leistungen entsprechen. Dies schliesst jedoch nicht aus, dass sie als "Geldleistungen aufgrund oder im Anschluss an ihre abhängige oder selbständige Erwerbstätigkeit" im Sinne des Art. 11 Abs. 2 Satz 1 VO 883/2004 qualifiziert werden können.
Das Bundesgericht beleuchtete die Besonderheiten des Schweizer Systems der Krankentaggeldversicherung: * Sowohl die fakultative Krankentaggeldversicherung nach KVG (Art. 67 ff. KVG) als auch die private Krankentaggeldversicherung nach VVG sind fakultativ. * Beide decken dasselbe Risiko (Lohnausfall bei Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit) und dienen dem Lohnersatz. * Arbeitgeber können gemäss Art. 324a Abs. 4 OR zwischen einer Lösung nach KVG oder VVG wählen, um ihrer gesetzlichen Lohnfortzahlungspflicht nachzukommen. In beiden Fällen muss eine Versicherung abgeschlossen werden, die dem Arbeitnehmer mindestens gleichwertige Leistungen garantiert. * Es besteht eine "Verknüpfung" der VVG-Krankentaggeldversicherung mit der Sozialversicherung.
Angesichts dieser Parallelen und des gleichen Risikos, das abgedeckt wird, sah das Bundesgericht keine Rechtfertigung, für die Anwendung von Art. 11 Abs. 2 VO 883/2004 zwischen den Krankentaggeldern nach KVG und jenen nach VVG zu unterscheiden. Die Anwendung des Koordinationsrechts dürfe nicht allein vom Willen des Arbeitgebers abhängen, welches System er für die kollektive Krankentaggeldversicherung wählt.
4.4 Widerlegung weiterer Argumente der HelsanaDas Bundesgericht wies auch den Verweis von Helsana auf den "Guide der Gemeinsamen Einrichtung KVG" zurück. Dieser Guide vertritt die Auffassung, dass eine Person, die VVG-Taggelder bezieht, mit Beendigung des Arbeitsvertrags nicht mehr der Schweizer Krankenversicherungspflicht unterliegt, da VVG-Taggelder vertragliche Leistungen seien, die nicht in den Anwendungsbereich des Koordinationsrechts fielen. Das Bundesgericht hielt dieser Ansicht entgegen, dass sie nicht berücksichtigt, dass entscheidend im Sinne von Art. 11 Abs. 2 VO 883/2004 der Bezug einer Geldleistung aufgrund des Arbeitsverhältnisses ist, unabhängig von der konkreten Rechtsgrundlage der Taggelder im Schweizer Recht.
Ebenso wurde der von Helsana zitierte Entscheid des EuGH C-285/20 als nicht einschlägig befunden, da er sich auf eine andere Bestimmung (Art. 65 VO 883/2004 betreffend Arbeitslosigkeit) und einen anderen Kontext bezog als die hier zu klärende Bestimmung des Art. 11 Abs. 2 zur Bestimmung der anwendbaren Rechtsvorschriften.
4.5 Fazit zur VersicherungspflichtDas Bundesgericht kam zum Schluss, dass Personen, die aufgrund einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit vorübergehend Krankentaggelder erhalten (sei es nach KVG oder VVG), als erwerbstätig gelten, unabhängig davon, ob das Arbeitsverhältnis fortbesteht. Gemäss Art. 11 Abs. 2 VO 883/2004 unterstehen diese Personen weiterhin der Gesetzgebung des (ehemaligen) Beschäftigungsstaates, d.h. der Schweiz, sofern sie kein Optionsrecht ausgeübt haben.
Da A.__ als erwerbstätig galt, unterlag sie in der strittigen Periode der Schweizer Gesetzgebung. Ihre obligatorische Krankenversicherungspflicht bei Helsana bestand somit fort. Die Kündigung des Versicherungsvertrags durch Helsana und die daraus abgeleitete Rückforderung von Leistungen waren daher rechtswidrig.
5. Kurzfassung der wesentlichen Punkte