Executive Summary

• Kernpunkt: Das Tribunal arbitral des assurances (ATAS) des Kantons Genf verurteilt einen Gynäkologen wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots (Polypragmasie) für das Statistikjahr 2018 zur Rückerstattung von CHF 94'524.– an 24 Krankenkassen. Der Arzt wies einen Regressionsindex von 147 auf und konnte keine Praxisbesonderheiten dartun, die den erhöhten Index erklären.
• Gericht: Tribunal arbitral des assurances (ATAS) des Kantons Genf, ATAS/832/2026 vom 23. September 2026; Präsidentin: Doris Galeazzi.
• Entscheidung: Teilweise Gutheissung der Klage. Die Hauptforderung (CHF 216'770.–, berechnet aus Stundenüberabrechnung) wird abgewiesen; die subsidiäre Forderung nach der Regressionsmethode wird gutgeheissen, jedoch mit einer Toleranzgrenze von 130 Punkten (statt 120) und Anrechnung der Kostengarantien. EGK Grundversicherungen AG wird mangelsDirektkosten abgewiesen.
• Bedeutung: Der Entscheid ist eine exemplarische Anwendung der zweistufigen Screening-Methode nach BGE 150 V 129 (Regressionsanalyse plus individuelle Fallprüfung) durch ein kantonales Schiedsgericht. Er bestätigt die Bundesgerichtsrechtsprechung, wonach die Regressionsmethode Vorrang vor stundenbasierten Berechnungen hat, und präzisiert die Anrechnung von Kostengarantien nach der Formel aus BGer 9C_600/2023. Ein Weiterzug ans Bundesgericht ist innert 30 Tagen möglich.

Sachverhalt

Der beklagte Arzt (Gynäkologe/Geburtshelfer, Jahrgang 1967) praktiziert seit 2005 in Genf in einem von der Gesellschaft B______ betriebenen medizinischen Zentrum, deren einziger Verwaltungsrat und medizinischer Verantwortlicher er ist. Er verfügt über einen RCC-Code (Registre des codes créanciers), obwohl er eigentlich als Angestellter der Gesellschaft tätig ist und daher einen C-Code hätte beantragen müssen.

Am 12. März 2020 fand ein Gespräch zwischen SANTÉSUISSE (seit 1. Juli 2026 SANTÉSERVICES SA) und dem Arzt über dessen durchschnittliche Kosten pro Patient für das Statistikjahr 2018 statt. Am 3. Juli 2020 erhoben 25 Krankenkassen, vertreten durch SANTÉSERVICES, beim ATAS Klage auf Rückerstattung von CHF 156'574.65, berechnet nach dem Regressionsindex, wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots.

Im Laufe des Verfahrens wurden die Schlussanträge mehrfach angepasst. Nach dem Grundsatzentscheid des Bundesgerichts vom 12. Dezember 2023 (BGE 150 V 129) ordnete der ATAS mit Zwischenentscheid vom 3. Juni 2025 (ATAS/423/2025) an, dass SANTÉSERVICES eine individuelle Fallprüfung (Fall-by-Fall-Analyse) durchzuführen habe, da eine solche bis anhin gefehlt hatte. SANTÉSERVICES reichte diese am 10. Dezember 2025 nach und beantragte neu: Hauptbegehren CHF 216'770.– (Stundenüberabrechnung), subsidiär CHF 100'968.– (Regressionsindex) und CHF 78'371.60 (TARMED 39.3320), sub-subsidiär CHF 156'574.65 (Regressionsindex).

Erwägungen

Zuständigkeit und Prozessvoraussetzungen

Das Gericht bejahte seine Zuständigkeit nach Art. 89 KVG (SR 832.10): Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern werden vom Schiedsgericht beurteilt, zuständig ist das Schiedsgericht des Kantons, in dem der Leistungserbringer seinen ständigen Sitz hat (Art. 89 Abs. 2 KVG). Die Klage ist formgültig nach den Art. 64 Abs. 1 und 65 des genfer Verwaltungsverfahrensgesetzes (LPA, E 5 10) erhoben.

Aktivlegitimation und Vertretung

Das Gericht bejahte die Aktivlegitimation von 24 der 25 klagenden Krankenkassen. Es stellte fest, dass EGK Grundversicherungen AG keine Direktkosten für das Jahr 2018 übernommen hatte und daher nicht am allfälligen internen Anteil teilnehmen kann — sie wurde abgewiesen. Die übrigen 24 Krankenkassen hatten gemäss dem Datenpool alle Direktkosten übernommen.

Die Vertretung durch SANTÉSERVICES SA wurde anerkannt, gestützt auf die ständige Rechtsprechung, wonach Krankenkassen durch ihren Dachverband eine Sammelklage erheben können, ohne für jede einzelne Kasse die übernommenen Beträge spezifizieren zu müssen (BGE 127 V 281 E. 5d; BGE 136 V 415 E. 3.2).

Bezüglich der Vollmachten für KPT Krankenkasse AG, Compact Grundversicherungen AG, Helsana Versicherungen AG und Progrès Versicherungen AG stellte das Gericht fest, dass die Unterzeichner teilweise nicht mehr im Handelsregister eingetragen waren. Das Gericht hielt fest, dass die Löschung im Handelsregister eine faktische Widerruf der Vertretungsmacht darstellt, was die Wirksamkeit der Vollmachten beeinträchtigt (Art. 718 OR). Das Gericht erkannte jedoch auf eine stillschweigende Genehmigung (Tacite-Ratifikation), da die betreffenden Versicherer im Verfahren mehrfach mit SANTÉSERVICES kooperiert und Unterlagen geliefert hatten.

Rückerstattungsfrist

Das Gericht prüfte die Rückerstattungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (SR 830.1):

Art. 25 Abs. 2 ATSG (SR 830.1)Kommentierung auf glossagens.ch

«Der Rückforderungsanspruch erlischt drei Jahre, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre seit der Auszahlung der einzelnen Leistung.»

Die Statistiken für 2018 wurden den Versicherern spätestens am 17. Juli 2019 bekannt. Die Klage vom 3. Juli 2020 wahrt somit die einjährige und die fünfjährige Frist.

Wirtschaftlichkeitsgebot und Polypragmasie

Das Gericht stützte sich auf die zentralen Bestimmungen:

Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG (SR 832.10)

«1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. 2 Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden.»

Art. 32 Abs. 1 KVG (SR 832.10)Kommentierung auf glossagens.ch

«Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.»

Polypragmasie liegt vor, wenn ein Arzt im Vergleich zu anderen Ärzten im selben Einzugsgebiet mit ähnlichem Patientengut im Durchschnitt deutlich mehr abrechnet, ohne Praxisbesonderheiten geltend machen zu können, die den Durchschnitt beeinflussen (BGE 137 V 43 E. 2.2; BGE 136 V 415 E. 6.2). Wie der Glossagens-Kommentar zu Art. 32 KVG darlegt, fungieren die WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) als kumulativer Filter: Eine Leistung, die nicht wirtschaftlich ist, gehört nicht zum Leistungskatalog der OKP, selbst wenn sie von einem Arzt erbracht wird.

Zweistufige Screening-Methode nach BGE 150 V 129

Das Gericht wandte die vom Bundesgericht in BGE 150 V 129 (BGer 9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023) entwickelte und in BGer 9C_795/2023 vom 23. Dezember 2024 bestätigte zweistufige Screening-Methode an:

1. Stufe: Regressionsanalyse zur Identifikation von Leistungserbringern mit aussergewöhnlichen Kosten (Index deutlich über 100). Ein Index von 147, wie er hier vorlag, ist «aussergewöhnlich» und löst die zweite Stufe aus. Die Regressionsanalyse begründet jedoch keine Vermutung einer unwirtschaftlichen Praxis (BGE 150 V 129 E. 5.3).

2. Stufe: Individuelle Fallprüfung (Examen au cas par cas). Der Leistungserbringer kann Praxisbesonderheiten dartun, die im Regressionsmodell nicht berücksichtigt wurden und den höheren Index erklären. Diese Prüfung muss vor der Klageerhebung durchgeführt werden und darf nicht in das gerichtliche Verfahren verlegt werden (BGE 150 V 129 E. 5.5.1 und 5.5.3; BGer 9C_795/2023 E. 4.3.2 und 4.4.1).

Das Gericht hielt fest, dass sich die Beweislast durch BGE 150 V 129 verschoben hat: Bis anhin führte ein aussergewöhnlicher Index zu einer Vermutung der Polypragmasie, die der Arzt widerlegen musste. Nun ist die individuelle Fallprüfung obligatorisch, und es obliegt den Versicherern, die Voraussetzungen für eine Rückerstattungsklage darzutun. Der Arzt muss jedoch weiterhin mithelfen und Praxisbesonderheiten glaubhaft dartun (BGer 9C_166/2022 E. 5.5.3; BGer 9C_600/2023).

Prüfung der Praxisbesonderheiten

Das Gericht prüfte zahlreiche vom Arzt vorgebrachte Praxisbesonderheiten und verneinte deren Eignung zur Erklärung des erhöhten Index durchgehend:

• Ausländische Patientenschaft: Dies stellt kein offensichtliches Kostenerhöhungsmerkmal dar (BGer K 113/03), kann aber als Praxisbesonderheit geprüft werden — hier verneint.
• Kompensatorische Einsparungen (externes Labor, keine Pillenverschreibung, Impfung von Angehörigen): Das Gericht hielt fest, dass kompensatorische Einsparungen zwar als Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden können (BGer K 113/03; K 101/92), jedoch ohne statistische Daten kaum überprüfbar sind (BGE 130 V 377 E. 5.1). Der Arzt legte keine quantifizierbaren Belege vor.
• Spezialisierung auf Fertilitätsbehandlung (ohne IVF) und therapeutische IUD-Einlage (Hypermänorrhoe): Diese Spezialisierung wurde nicht als Praxisbesonderheit im engeren Sinne anerkannt, da sie im Rahmen der fachärztlichen Tätigkeit liegt und nicht das Patientengut im Vergleich zur Vergleichsgruppe strukturell verändert.
• Häufigere Konsultationen (2.7 vs. 2.4) und längere Konsultationen (194 Min. vs. 141 Min.): Die Erklärungen des Arztes (gutes Zuhören, etc.) stellten keine individuelle Eigenschaft dar, sondern generelle ärztliche Tugenden.
• TARMED-Kettenabrechnung (Facturation par chaînage): Der Arzt gab Fehler im Ketting zu, bestritt aber eine Bereicherungsabsicht. Das Gericht hielt fest, dass das Verschuldenserfordernis für die Rückerstattung nicht massgeblich ist — die Rückerstattung wegen Polypragmasie sei ein objektiver Kontrollmechanismus, keine subjektive Sanktion (E. 21.2.2).

Der Arzt scheiterte daran, Praxisbesonderheiten mit dem nach der Rechtsprechung erforderlichen Grad an überwiegender Wahrscheinlichkeit darzutun (E. 22). Das Gericht verzichtete auf eine Expertise, da die Aktenlage für die Beurteilung ausreichte.

Abweisung der Hauptforderung (Stundenüberabrechnung)

Die Hauptforderung von CHF 216'770.–, berechnet aus «unwahrscheinlichen Stunden» (13.41 abrechenbare Stunden pro Tag gegenüber 10 behaupteten Arbeitsstunden), wurde abgewiesen. Das Gericht hielt fest, dass die Regressionsmethode Vorrang hat, sofern sie zu zuverlässigen Ergebnissen führt — was hier der Fall war. Eine stundenbasierte Berechnung kommt nur in Betracht, wenn die Regressionsmethode keine verwertbaren Ergebnisse liefert, etwa weil keine ausreichende Vergleichsgruppe gebildet werden kann (BGer 9C_778/2016; ATAS/1154/2022; ATAS/444/2021). Die stundenweise Berechnung war hier jedoch unabhängig von der Regressionsmethode gewählt worden, was unzulässig ist (E. 25.1.3).

Endosonographien (TARMED 39.3320)

Die Versicherer forderten zusätzlich CHF 78'371.60 für übermässige Verwendung der TARMED-Position 39.3320 (endorektale/vaginale Endosonographie). Der Arzt verwendete diese Position bei 52.79% seiner Patientinnen gegenüber 27.26% in der Vergleichsgruppe. Das Gericht erkannte an, dass die Endosonographie bei therapeutischer IUD-Einlage (Hypermänorrhoe) eine KVG-Pflichtleistung darstellt, nicht aber bei rein kontrazeptiver Anwendung. Da die Versicherer nur den Überhang (Differenz zwischen dem Arzt und der Vergleichsgruppe) forderten, wurde dieser Betrag grundsätzlich bestätigt (E. 23.5 und 25.2.2).

Berechnung und Doppelberechnungsverbot

Das Gericht stellte fest, dass eine gleichzeitige Anrechnung der Endosonographie-Kosten im Regressionsindex und als separater Rückerstattungsbetrag eine unzulässige Doppelberechnung darstellt, wie bereits in ATAS/923/2025 vom 27. November 2025 festgehalten wurde. Die übermässige Verwendung der Position 39.3320 ist gerade der Grund für den erhöhten Index. Daher ist die Berechnung auf Basis des nicht angepassten Regressionsindex (147) ohne Abzug der CHF 78'371.– vorzunehmen (E. 26.2.2 und 26.2.3). Dies steht im Einklang mit BGer 9C_280/2025, wonach die Rechnungsprüfung und die Screening-Methode nicht gleichzeitig bei der Festsetzung des Rückerstattungsbetrags angewendet werden dürfen.

Toleranzgrenze und Endbetrag

Das Gericht setzte die Toleranzgrenze auf 130 Punkte (30%) fest, obwohl SANTÉSERVICES 120 Punkte (20%) beantragt hatte. Es begründete dies mit dem Ermessensspielraum des Schiedsgerichts (20% bis 30% nach der Konvention 2018), dem Behandlungsfreiheitsprinzip des Arztes und der persönlichen Praxisgestaltung (BGer 9C_199/2022 E. 4.4.2). Zudem wurden festgestellte Fehler im TARMED-Chanting sowie fehlende VISANA-Garantien berücksichtigt.

Die Berechnung lautet (E. 26.3.4):

• Gesamtkosten (CT): CHF 1'391'878
• Direktkosten (CTD): CHF 852'462
• Regressionsindex (IR): 147
• Toleranzgrenze (MT): 130
• Resultat: CT ÷ IR × (IR − MT) × CTD ÷ CT = CHF 98'584.–

Anrechnung der Kostengarantien nach der Formel aus BGer 9C_600/2023: Garantiegesamtbetrag × (IR − MT) ÷ IR = CHF 35'110.80 × (147 − 130) ÷ 147 = CHF 4'060.40

Endbetrag: CHF 98'584.– − CHF 4'060.40 = CHF 94'523.60 (im Dispositiv aufgerundet auf CHF 94'524.–).

Die Kostengarantien können nicht vollumfänglich abgezogen werden, da dies bedeuten würde, dass alle Kosten als Überschuss qualifiziert würden, während dem Leistungserbringer nur der den Index-Grenzwert übersteigende Teil vorgeworfen wird (BGer 9C_600/2023, E. 24.5.4).

Einordnung in die Rechtsprechung

Der Entscheid steht vollumfänglich in der Tradition der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum Wirtschaftlichkeitsgebot in der Krankenversicherung und bestätigt diese auf kantonaler Ebene:

1. Bestätigung von BGE 150 V 129: Der ATAS wendet die zweistufige Screening-Methode konsequent an und betont, dass die individuelle Fallprüfung vor der Klageerhebung durchzuführen ist. In einem Zwischenentscheid (ATAS/423/2025) ordnete das Gericht die Nachholung dieser Prüfung an — ein Vorgehen, das der bundesgerichtlichen Vorgabe entspricht, wonach die Klage auf den Ergebnissen einer vollständigen individuellen Fallprüfung beruhen muss.

2. Bestätigung von BGer 9C_795/2023: Das Gericht bestätigt, dass die Regressionsanalyse keine Vermutung der Unwirtschaftlichkeit begründet und dass dem Leistungserbringer in der zweiten Stufe Gelegenheit zur Darlegung von Praxisbesonderheiten zu geben ist.

3. Bestätigung von BGer 9C_600/2023: Die Formel zur Anrechnung von Kostengarantien (Garantiebetrag × (IR − MT) ÷ IR) wird erstmals durch ein kantonales Schiedsgericht angewendet und bestätigt, dass Kostengarantien nicht vollumfänglich vom Rückerstattungsbetrag abzuziehen sind.

4. Präzisierung der Toleranzgrenze: Das Gericht nutzt seinen Ermessensspielraum (20%–30%), um die Grenze auf 30% festzulegen, und berücksichtigt dabei die Behandlungsfreiheit, festgestellte Fehler im TARMED-Kettling und fehlende VISANA-Garantien. Dies steht im Einklang mit BGer 9C_199/2022 E. 4.4.2 und BGer 9C_166/2022, wonach eine nicht anerkannte Spezialisierung bei der Bemessung der Toleranzgrenze berücksichtigt werden kann.

5. Doppelberechnungsverbot: Die Feststellung, dass Regressionsindex und separate Rückerstattung für TARMED-Positionen, die den Index treiben, nicht kumuliert werden dürfen, bestätigt die Rechtsprechung in ATAS/923/2025 und BGer 9C_280/2025. Dies ist dogmatisch bedeutend, da es verhindert, dass Versicherer denselben Kostenüberschuss über zwei Berechnungswege doppelt geltend machen.

6. Vorrang der Regressionsmethode: Die Abweisung der stundenbasierten Hauptforderung bestätigt, dass die Regressionsmethode anwendbar ist und Vorrang geniesst, wenn eine ausreichende Vergleichsgruppe vorhanden ist — eine stundenbasierte Berechnung ist nur subsidiär (BGer 9C_778/2016).

Weiterzug

Ein Weiterzug ans Bundesgericht ist innert 30 Tagen seit Notification durch Verwaltungsgerichtsbeschwerde nach Art. 82 ff. BGG (SR 173.110) möglich. In der OpenCaseLaw-Datenbank ist bisher keine Vorinstanz oder Weiterzugentscheid erfasst. Der Entscheid ist noch nicht rechtskräftig.

Fazit

Der Entscheid des genfer ATAS ist ein Musterbeispiel für die konsequente Anwendung der zweistufigen Screening-Methode nach BGE 150 V 129 in der Praxis der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Er zeigt, wie ein kantonales Schiedsgericht die Vorgaben des Bundesgerichts umsetzt: Die individuelle Fallprüfung wird als zwingende Voraussetzung der Klage eingefordert, Praxisbesonderheiten werden sorgfältig aber streng geprüft, und die Toleranzgrenze wird unter Berücksichtigung der Behandlungsfreiheit und der Verfahrensumstände festgelegt. Dogmatisch bemerkenswert ist die klare Abgrenzung zwischen Regressionsmethode und stundenbasierter Berechnung sowie die Anwendung der Formel zur Anrechnung von Kostengarantien nach BGer 9C_600/2023. Der Entscheid illustriert auch die praktische Herausforderung, vor der die Krankenkassen stehen: Die individuelle Fallprüfung ist aufwendig und kann — wie hier geschehen — erst auf gerichtliche Anordnung hin nachgeholt werden.