9C_45/2024 — Chiropraxie bei chronischer Schmerzstörung: Begrenzung auf 36 Sitzungen/Jahr

Rechtsgebiet: Krankenversicherung (OKP) · Vorinstanz: Kantonsgericht Waadt, Cour des assurances sociales (AM 49/17 – 29/2023) · Besetzung: III. öffentlich-rechtliche Abteilung, 3 Richter/innen · Verfahrensergebnis: Beschwerde abgewiesen

Executive Summary

• Kernpunkt: Eine Versicherte mit somatoformer Schmerzstörung begehrte die unbeschränkte Übernahme von Chiropraxie-Behandlungen (1–3 Sitzungen pro Woche über Jahre) durch die OKP. Die Vorinstanz hatte die Übernahme auf 36 Sitzungen pro Jahr beschränkt.
• Entscheidung: Das Bundesgericht bestätigt die Begrenzung auf 36 Sitzungen jährlich für die Jahre 2010–2017. Es stützt diese nicht auf eine Analogie zur Physiotherapie-Regelung (Art. 5 OPAS), sondern direkt auf Art. 32 KVG (WZW-Kriterien) i.V.m. Art. 56 KVG (Wirtschaftlichkeitsprinzip) und die gutachterliche Einschätzung des CEMed.
• Bedeutung: Präzisierung, dass bei chronischen Leiden mit somatoformer Komponente die OKP die Frequenz einer an sich wirksamen Therapie begrenzen darf, wenn ein Zusatznutzen hoher Sitzungsdichte nicht nachgewiesen ist und die Gefahr therapeutischer Abhängigkeit besteht. Das subjektive Bedürfnis nach therapeutischer Begleitung ersetzt nicht den WZW-Nachweis.

Sachverhalt

Die 1975 geborene Beschwerdeführerin litt an chronischen cervikoskapulären Schmerzen im Rahmen statisch-degenerativer Beschwerden, eines status nach leichter Halswirbelverstauchung (2004) und einer Discopathie C6–C7 (ab 2006, mit perkutaner Nukleotomie 2008). Ab Ende 2007 unterzog sie sich beim Chiropraktor B.________ einer chiropraktischen Behandlung mit einer Frequenz von zwei bis drei Sitzungen pro Woche.

Die Krankenkasse (Mutuel Assurance Maladie SA) beschränkte nach Einholung mehrerer ärztlicher Stellungnahmen die Kostenübernahme durch Verfügung vom 27. August 2010 auf 36 Sitzungen pro Jahr (Physiotherapie eingeschlossen). Nach einem langwierigen Verwaltungs- und kantonalgerichtlichen Verfahren — einschliesslich eines Rekurses wegen Justizverweigerung (vgl. Arrêt du 2 mai 2017, AM 13/17 – 15/2017 und eines präjudiziellen Verwirkungsentscheids vom 12. Februar 2020 (Art. 24 Abs. 1 ATSG) — ordnete das Kantonsgericht ein pluridisziplinäres Gutachten beim Centre d'Expertises Médicales de Nyon (CEMed) an.

Der chiropraktische Experte H.________ (10. März 2023) attestierte, die Behandlung entspreche den Prinzipien von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die ärztlichen Gutachter I.________ (Psychiatrie) und J.________ (Innere Medizin/Rheumatologie) diagnostizierten unter anderem ein persistierendes somatoformes Schmerzsyndrom ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Sie verwiesen auf die Gefahr einer (auch unbewussten) therapeutischen Abhängigkeit und forderten frühzeitig eine Strategie zur Autonomisierung. Sie hielten die Begrenzung auf 36 Sitzungen pro Jahr (analog zur Physiotherapie bei chronischen Pathologien: vier Serien à neun Sitzungen) für wirtschaftlich.

Das Kantonsgericht wies den Antrag teilweise zu und reformierte die Einspracheverfügung vom 27. Juli 2017 dahingehend, dass die Versicherte für die Periode vom 27. August 2010 bis 31. Dezember 2017 Anspruch auf Erstattung der Chiropraxie-Behandlungen im Umfang von 36 Sitzungen pro Jahr hat. Im Übrigen wies es die Sache zur Berechnung des Betrags an die Krankenkasse zurück.

Die Versicherte gelangte mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ans Bundesgericht und verlangte die unbeschränkte Kostenübernahme der Chiropraxie-Behandlungen ab dem 27. August 2010.

Erwägungen

Verfahrensfragen und Streitgegenstand

Das Bundesgericht prüft zunächst die Zulässigkeit der Beschwerde. Der Streitgegenstand beschränkt sich auf die Frage, ob die kantonale Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie die Kostenübernahme der Chiropraxie-Behandlungen für die Periode vom 27. August 2010 bis 31. Dezember 2017 auf 36 Sitzungen pro Jahr begrenzte (E. 3.1).

Der dispositivmässige Rahmen der vorinstanzlichen Entscheidung erstreckt sich nicht auf die Zeit nach dem 31. Dezember 2017, da die Einspracheentscheidung der Krankenkasse ausdrücklich eine spätere medizinische Neubeurteilung vorbehalten hatte und der kantonale Streitgegenstand zeitlich durch die Einspracheentscheidung vom 27. Juli 2017 bestimmt war (E. 3.2; vgl. BGE 141 III 229 E. 3.2.6).

WZW-Kriterien und Leistungserbringer-Systematik

Das Gericht wiederholt die Grundlagen der Leistungsübernahme im KVG. Die OKP übernimmt die Kosten von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese WZW-Kriterien sind kumulative Grundvoraussetzungen, die jede Leistung erfüllen muss (vgl. BGE 151 V 158 E. 3.2; BGE 127 V 80 E. 3c/aa).

Art. 32 Abs. 1 KVG (SR 832.10)Kommentierung auf glossagens.ch

«Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.»

Besonderheiten gelten im vorliegenden Fall wegen der Stellung der Chiropraktoren als eigenständige Leistungserbringer (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KVG). Leistungen von Ärzten und Chiropraktoren gelten prima facie als von der OKP übernommen, da es keinen «positiven» Leistungskatalog gibt; es wird vermutet, dass diese die WZW-Kriterien erfüllen (E. 4.3; vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; 9C_328/2016 vom 10. Oktober 2016 E. 3.2). Diese Vermutung kann jedoch im Einzelfall vom Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung durchbrochen werden, etwa aufgrund einer Expertise (E. 4.3; vgl. 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3). Der Bundesrat kann zudem eine «negative» bzw. bedingte Liste von nicht oder nur bedingt übernahmefähigen Leistungen erstellen (Art. 33 Abs. 1 KVG; vgl. 9C_438/2024 vom 24. Juni 2026 E. 6.1–6.3).

Die Leistungserbringer müssen sich in ihren Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die darüber hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).

Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG (SR 832.10)

«Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden.»

Wirtschaftlichkeit und Frequenzbegrenzung bei chronischen Schmerzstörungen

Das Bundesgericht hält fest, dass die Vorinstanz ohne Willkür eine somatoforme Schmerzstörung festgestellt hat. Bei dieser Art chronischer Erkrankung hat die Rechtsprechung bereits auf das Risiko einer therapeutischen Abhängigkeit — auch unbewusster Natur — und wiederholten Kontakts mit Gesundheitsfachpersonen hingewiesen (E. 6.1; BGE 141 V 281 E. 2.1.1).

Die Beschwerdeführerin macht geltend, alle chiropraktischen Behandlungen seien medizinisch indiziert gewesen, und beruft sich dabei insbesondere auf das Gutachten des Chiropraktors H.________, der die WZW-Konformität der Behandlung attestiert hatte. Das Bundesgericht wendet ein, dass sich das Recht auf OKP-Leistungen nicht nach dem subjektiv empfundenen Bedürfnis der versicherten Person, der Qualität der therapeutischen Allianz oder der Komplexität der chronischen Schmerzen bestimmt. Diese Elemente können Teil der Gesamtwürdigung sein, ersetzen aber nicht den Nachweis von Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Leistung in ihrer konkreten Ausdehnung (E. 6.1). Insbesondere rechtfertigt es nicht die Übernahme einer Leistung, dass sie hypothetisch andere, teurere Massnahmen vermeiden könnte.

Fehlen eines objektiven Zusatznutzens der hohen Frequenz

Die festgestellten Tatsachen zeigen keine objektive, zur ausserordentlichen Dauer und Intensität der Behandlung proportionale Verbesserung. Im Gegenteil belegen sie die Persistenz der Beschwerden über einen sehr langen Zeitraum, ihren chronischen Charakter und das Fortbestehen — gar die Verankerung — eines empfundenen Bedürfnisses nach engmaschigen Behandlungen (E. 6.2). Das Fehlen einer signifikanten therapeutischen Entwicklung trotz der hohen Sitzungsfrequenz war ein ernstzunehmendes Indiz dafür, dass die Fortsetzung der Übernahme nach demselben Schema keinen medizinischen Nutzen erbringen konnte, der dem Aufwand entsprach.

Der behandelnde Chiropraktor B.________ hatte selbst bereits am 22. November 2013 eingeräumt: «Nous arriverons certainement à passer de 3 séances/semaine à 2 voir[e] une…!». Das Gericht wertet dies dahingehend, dass die Frequenz der Behandlungen durch andere Elemente als die rein medizinische Notwendigkeit gerechtfertigt war und sich über das hinaus verfestigte, was der Chiropraktor selbst als objektiv notwendig erachtete (E. 6.3).

Die Experten des CEMed wiesen darauf hin, dass die medizinische Strategie möglichst früh auf Autonomisierung, Rekonditionierung, angepasste körperliche Aktivität und den Erwerb von Selbstmanagement-Fähigkeiten hätte ausgerichtet werden müssen. Ein bloss transienter Erleichterungseffekt oder das Sicherheitsgefühl der versicherten Person rechtfertigt die Notwendigkeit einer so hohen Frequenz nicht. Dass die wissenschaftliche Literatur keine maximale Anzahl chiropraktischer Sitzungen bei chronischen Schmerzleiden festlegt, führt — entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin — nicht zu einem Recht auf quasi unbeschränkte Behandlungsfrequenz. Es verpflichtet vielmehr zu einer sorgfältigen Einzelfallbeurteilung anhand einer Expertise (E. 6.3).

Begrenzung auf 36 Sitzungen als zulässige Mittellösung

Die Begrenzung auf 36 Sitzungen pro Jahr stellt eine vom Kantonsgericht ohne Willkür festgelegte Mittellösung dar. Die CEMed-Experten bestritten weder die Existenz der Schmerzen noch den Nutzen der Chiropraxie; sie behaupteten auch nicht, jede Sitzung über eine bestimmte Schwelle sei naturgemäss nutzlos. Sie wählten eine Zwischenlösung, die einerseits die Chronizität der Beschwerden und die Möglichkeit eines symptomatischen Nutzens berücksichtigt, andererseits die Notwendigkeit einer autonomeren und aktiveren Bewältigung durch die Versicherte selbst (E. 6.3). Die Grenze von 36 Sitzungen lässt eine regelmässige Behandlungsfrequenz bestehen, vergleichbar mit der, die der Chiropraktor B.________ bereits 2013 als erwartet angekündigt hatte, und legt einen Abstand nahe, der mit dem Ziel der Autonomisierung und aktiven Mobilisierung vereinbar ist.

Keine Analogie zur Physiotherapie erforderlich

Das Bundesgericht klärt ausdrücklich, dass die Begrenzung nicht auf einer Analogie zur Physiotherapie-Regelung (Art. 4 und 5 OPAS) beruht. Eine solche Analogie muss nicht beurteilt werden, da die Grenze von 36 Sitzungen im konkreten Fall auf einer ausreichend motivierten gerichtlichen Expertise beruht. Selbst abstrahierend von jedem Vergleich mit der Physiotherapie sind die Schlussfolgerungen der CEMed-Experten überzeugend: Sie stützen sich auf die chronische Natur der Beschwerden, das Fehlen wissenschaftlicher Nachweise für sehr engmaschige physikalische Behandlungen über lange Dauer, die Notwendigkeit eines multimodalen Ansatzes, das Ziel der Autonomisierung und das Fehlen eines Nachweises eines zusätzlichen Nutzens der höheren Frequenz (E. 6.4). Die Begrenzung findet eine ausreichende Grundlage in Art. 32 KVG, ausgelegt im Lichte des in Art. 56 KVG verankerten Wirtschaftlichkeitsprinzips. Es ist nicht erforderlich, sich zur Tragweite von Art. 4 und 5 OPAS im Bereich der Chiropraxie zu äussern.

Einordnung in die Rechtsprechung

Bestätigung der Rechtsprechung zu somatoformen Schmerzstörungen

Das Urteil bestätigt die in BGE 141 V 281 E. 2.1.1 entwickelte Praxis, wonach bei somatoformen Schmerzstörungen die Gefahr einer therapeutischen Abhängigkeit besteht und dies bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit von Leistungen zu berücksichtigen ist. Das Gericht übernimmt diese Argumentation als massgebliche Grundlage für die Frequenzbegrenzung.

Bestätigung der WZW-Kriterien als kumulative Grundvoraussetzungen

Mit dem Verweis auf BGE 151 V 158 E. 3.2 reiht sich das Urteil in die ständige Rechtsprechung ein, wonach die WZW-Kriterien kumulative Grundvoraussetzungen sind, denen jede Leistung der OKP genügen muss. Der dogmatische Ausgangspunkt — dass Leistungen von Ärzten und Chiropraktoren prima facie als übernahmefähig gelten und der Krankenversicherer die Vermutung im Einzelfall widerlegen muss — entspricht BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4 sowie BGE 136 V 84 E. 2.1. Wie im Kommentar zu Art. 32 KVG dargestellt, wirkt Art. 32 KVG als zentraler Filter der OKP: Eine Leistung, die nicht wirksam, nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist, gehört nicht zum Leistungskatalog, selbst wenn sie von einem Arzt oder Chiropraktor erbracht wird.

Präzisierung: Frequenzbegrenzung ohne formelle Analogie

Das Urteil präzisiert in zweierlei Hinsicht die bisherige Praxis:

Erstens hält es fest, dass eine Frequenzbegrenzung für eine an sich wirksame Therapie direkt auf Art. 32 KVG i.V.m. Art. 56 KVG gestützt werden kann, ohne dass eine formelle Analogie zur Physiotherapie-Regelung (Art. 5 OPAS) erforderlich ist. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist im Einzelfall auch ohne verordnungsrechtliches Vorbild zulässig, wenn eine gerichtlich eingeholte Expertise die Begrenzung ausreichend motiviert.

Zweitens klärt das Gericht, dass das subjektive Bedürfnis der versicherten Person nach therapeutischer Begleitung, die Qualität der therapeutischen Allianz und die hypothetische Vermeidung teurerer Massnahmen den Nachweis der WZW-Kriterien in der konkreten Ausdehnung der Leistung nicht ersetzen können. Je häufiger, länger und weiter von einem üblichen therapeutischen Gebrauch entfernt eine Behandlung erfolgt, desto überzeugender muss die Rechtfertigung dieser Intensität ausfallen (E. 6.3).

Abgrenzung

Das Urteil grenzt sich von 9C_438/2024 vom 24. Juni 2026 ab, wo es um die dogmatische Abgrenzung zwischen Therapie (Art. 25 KVG) und Prävention (Art. 26 KVG) ging. Hier steht nicht die Einordnung der Leistung als Therapie in Frage — Chiropraxie bei chronischen cervikoskapulären Schmerzen ist Therapie im Sinne von Art. 25 KVG —, sondern die Intensität und Frequenz einer an sich wirksamen und zweckmässigen Therapie. Die dort entwickelte dogmatische Präzisierung wirkt auf Art. 32 KVG zurück: Ist eine Massnahme Therapie nach Art. 25 KVG, unterliegt sie vollumfänglich den WZW-Kriterien.

Fazit

Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab und bestätigt die Begrenzung der Kostenübernahme von Chiropraxie-Behandlungen auf 36 Sitzungen pro Jahr für die Periode 2010–2017. Die Begrenzung beruht direkt auf Art. 32 KVG i.V.m. Art. 56 KVG und der gutachterlichen Einschätzung des CEMed, nicht auf einer Analogie zur Physiotherapie-Regelung. Das Urteil präzisiert, dass bei chronischen Erkrankungen mit somatoformer Komponente die OKP die Frequenz einer an sich wirksamen Therapie begrenzen darf, wenn ein Zusatznutzen der hohen Sitzungsdichte nicht nachgewiesen ist und die Gefahr therapeutischer Abhängigkeit besteht. Subjektives Bedürfnis und therapeutische Allianz können den WZW-Nachweis nicht ersetzen.