4A_290/2026 — Anzeigepflicht bei kollektiver Taggeldversicherung: «körperliche» Erkrankung erfasst keine psychischen Störungen

Rechtsgebiet: Versicherungsvertragsrecht (VVG) · Vorinstanz: Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich · Besetzung: I. zivilrechtliche Abteilung, 3 Richter/innen · Verfahrensergebnis: Beschwerde abgewiesen

Executive Summary

• Kernpunkt: Eine kollektive Taggeldversicherung kann nicht gestützt auf Art. 6 VVG gekündigt werden, wenn der Fragebogen nur nach «schwerwiegenden körperlichen Erkrankungen» fragt und die verschwiegene Vorerkrankung eine posttraumatische Belastungsstörung (psychisch) ist.
• Entscheidung: Das Bundesgericht bestätigt die Vorinstanz: Die Kündigung ist unwirksam, da der Wortlaut der Gesundheitsfrage psychische Erkrankungen nicht erfasst und die Verwirkungsfrist nach Art. 6 Abs. 2 VVG abgelaufen war. Eine Täuschungsanfechtung nach Art. 28 OR scheitert am Vorrang der Sondernorm des VVG.
• Bedeutung: Das Urteil präzisiert das Frageprinzip des Art. 4 VVG: Der Versicherer muss sich seine restriktive Frageformulierung entgegenhalten lassen und kann nicht verlangen, dass der Antragsteller Gefahrstatsachen offenlegt, nach denen er nicht ausdrücklich gefragt wurde.

Sachverhalt

Die A.________ AG (Versichererin, Beschwerdeführerin) schloss mit der B.________ AG (Versicherungsnehmerin, Beschwerdegegnerin) eine kollektive Taggeldversicherung nach dem VVG mit Vertragsbeginn am 1. Januar 2022. In der Selbstdeklaration bejahte die Versicherungsnehmerin, dass sämtliche zu versichernden Personen zu 100 % arbeitsfähig seien. Sie verneinte weitere Fragen, darunter ob sich unter den zu versichernden Personen solche befänden, die in den letzten fünf Jahren eine «schwerwiegende körperliche Erkrankung oder Unfälle» erlitten hätten oder bei denen eine Abhängigkeit von Alkohol, Medikamenten oder sonstigen Drogen bestehe.

Nach Krankheitsfällen von zwei versicherten Personen (C.B.________ und D.B.________) erbrachte die Versichererin zunächst Taggeldleistungen. Mit Schreiben vom 14. September 2023 kündigte sie den Vertrag rückwirkend per Vertragsbeginn und berief sich auf eine Anzeigepflichtverletzung nach Art. 6 VVG sowie auf absichtliche Täuschung nach Art. 28 OR. Sie forderte die bereits ausgerichteten Leistungen (total Fr. 36'782.15) zurück.

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich trat auf die Leistungsklagen beider Parteien nicht ein, stellte aber festgestellt teilgutheissend fest, dass keine gültige Kündigung bzw. Auflösung des Kollektivvertrags vorliege und der Versichererin kein Rückforderungsanspruch zustehe. Zur Begründung hielt es fest, die Frage nach «körperlichen» Erkrankungen erfasse keine psychischen Erkrankungen wie eine posttraumatische Belastungsstörung, und ärztlich verschriebene Psychopharmaka stellten keine «Abhängigkeit» dar. Hinsichtlich C.B.________ sei die Verwirkungsfrist des Art. 6 Abs. 2 VVG abgelaufen gewesen. Eine Täuschungsanfechtung nach Art. 28 OR scheide aus, da der Vertrag bei Kenntnis der wahren Umstände dennoch — wenn auch zu anderen Bedingungen — abgeschlossen worden wäre.

Erwägungen

Zuständigkeit und Übergangsrecht

Das angefochtene Urteil betrifft eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung, die gemäss Art. 2 Abs. 2 KVAG (SR 832.12) dem VVG untersteht. Streitigkeiten daraus sind privatrechtlicher Natur; als Rechtsmittel gelangt die Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zur Anwendung (BGE 138 III 2 E. 1.1). Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich entschied als einzige kantonale Instanz (Art. 7 ZPO, Art. 75 Abs. 2 lit. a BGG), weshalb die Beschwerde streitwertunabhängig zulässig ist (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG).

Der Versicherungsvertrag wurde am 23. August 2021 abgeschlossen, also vor Inkrafttreten der VVG-Revision per 1. Januar 2022. Gemäss Art. 103a VVG gelangen für Verträge, die vor der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen wurden, nur die Formvorschriften und das Kündigungsrecht nach den Art. 35a und 35b VVG nach neuem Recht zur Anwendung. Für die Beurteilung der Anzeigepflichtverletzung sind somit die Art. 4 und 6 VVG in der Fassung vor der Revision massgebend (nachfolgend aVVG).

Frageprinzip nach Art. 4 aVVG: restriktive Frageformulierung

Art. 4 VVG (SR 221.229.1) — Fassung vor dem 1. Januar 2022«1 Der Antragsteller hat dem Versicherer an Hand eines Fragebogens oder auf sonstiges schriftliches Befragen alle für die Beurteilung der Gefahr erheblichen Tatsachen, soweit und so wie sie ihm beim Vertragsabschlusse bekannt sind oder bekannt sein müssen, schriftlich mitzuteilen. 2 Erheblich sind diejenigen Gefahrstatsachen, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers, den Vertrag überhaupt oder zu den vereinbarten Bedingungen abzuschliessen, einen Einfluss auszuüben. 3 Die Gefahrstatsachen, auf welche die schriftlichen Fragen des Versicherers in bestimmter, unzweideutiger Fassung gerichtet sind, werden als erheblich vermutet.»

Das Bundesgericht bestätigt die Vorinstanz in der Auslegung der Gesundheitsfragen. Der Versicherer hatte ausdrücklich nach «schwerwiegenden körperlichen Erkrankungen oder Unfällen» gefragt. Eine posttraumatische Belastungsstörung ist jedoch eine psychische Erkrankung, auch wenn sie mit körperlichen Begleitsymptomen einhergehen kann. Der Begriff «körperlich» in der Frage schliesst psychische Erkrankungen nach dem massgeblichen subjektiven Verständnishorizont eines redlichen Antragstellers aus. Die Versicherungsnehmerin durfte nach Treu und Glauben davon ausgehen, dass die Versichererin ausschliesslich nach körperlichen und nicht nach psychischen Erkrankungen fragte.

Die Beschwerdeführerin macht zwar geltend, das Frageprinzip verlange, dass der Antragsteller diejenigen Tatsachen offenlege, die ein verständiger Antragsteller als von der Frage erfasst erkennen müsse, und eine posttraumatische Belastungsstörung sei geeignet, die Arbeitsfähigkeit zu beeinträchtigen. Das Bundesgericht hält dem entgegen, dass die Anzeigepflicht nach Art. 4 VVG keinen umfassenden Charakter aufweist. Sie beschränkt sich auf die Angabe jener Gefahrstatsachen, nach denen der Versicherer ausdrücklich und unzweideutig gefragt hat. Unterlässt der Versicherer eine entsprechende Frage, wird im Sinne einer Fiktion davon ausgegangen, dass der betreffende Sachverhalt für die Risikobeurteilung nicht relevant ist (BGE 134 III 511 E. 3.3.2). Es wäre der Versichererin ohne Weiteres offen gestanden, die Frage allgemeiner zu fassen und etwa nach «schwerwiegenden körperlichen und psychischen Erkrankungen» zu fragen. Indem sie sich für die restriktivere Formulierung entschieden hat, muss sie sich diese entgegenhalten lassen.

Ebenso wenig erfasst die Frage nach einer «Abhängigkeit von Alkohol, Medikamenten oder sonstigen Drogen» die ärztlich verordnete Einnahme von Psychopharmaka. Eine Abhängigkeit ist vernünftigerweise im Sinne eines Missbrauchs psychotroper Substanzen zu verstehen, nicht aber als therapeutische Medikation.

Anzeigepflichtverletzung nach Art. 6 aVVG: Verwirkungsfrist

Art. 6 VVG (SR 221.229.1) — Fassung vor dem 1. Januar 2022«1 Hat der Anzeigepflichtige beim Abschluss der Versicherung eine erhebliche Gefahrstatsache, die er kannte oder kennen musste und über die er schriftlich befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist der Versicherer berechtigt, den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang beim Versicherungsnehmer wirksam. 2 Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen, nachdem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat. 3 Wird der Vertrag durch Kündigung nach Absatz 1 aufgelöst, so erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden, deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt wurde, hat der Versicherer Anspruch auf Rückerstattung. 4 Wird ein Lebensversicherungsvertrag, der nach Massgabe dieses Gesetzes rückkauffähig ist (Art. 90 Abs. 2), aufgelöst, so hat der Versicherer die für den Rückkauf festgestellte Leistung zu gewähren.»

Da bei D.B.________ mangels erfasster Gefahrstatsache ohnehin keine Anzeigepflichtverletzung vorliegt, erübrigt sich die Frage der Verwirkungsfrist in Bezug auf diesen Fall. Hinsichtlich C.B.________ hielt die Vorinstanz jedoch fest, dass die einjährige Frist für die Geltendmachung einer Anzeigepflichtverletzung nach Art. 6 Abs. 2 VVG im Zeitpunkt der Kündigung bereits abgelaufen war. Die Versichererin hatte sich lediglich auf die Frist des Art. 28 OR für die Täuschungsanfechtung berufen, aber nicht substanziiert dargelegt, die Verwirkungsfrist nach Art. 6 Abs. 2 VVG gewahrt zu haben. Da die Kündigung nach Art. 6 VVG somit unwirksam ist und der Vertrag fortbesteht, entfällt auch der Rückforderungsanspruch.

Vorrang des VVG vor Art. 28 OR: keine Täuschungsanfechtung bei Gefahrstatsache

Art. 28 Abs. 1 OR (SR 220)«Ist ein Vertragschliessender durch absichtliche Täuschung seitens des andern zu dem Vertragsabschlusse verleitet worden, so ist der Vertrag für ihn auch dann nicht verbindlich, wenn der erregte Irrtum kein wesentlicher war.»

Die Versichererin rügt, die Vorinstanz habe Art. 28 OR verletzt, indem sie für eine Täuschungsanfechtung voraussetze, dass der Versicherer den Vertrag ohne die Täuschung gar nicht abgeschlossen hätte. Vielmehr sei die Täuschung bereits dann kausal, wenn sie den Vertragsabschluss in der konkreten Form — also auch hinsichtlich der Konditionen — bestimmt habe.

Das Bundesgericht weist diese Rüge ab. Es bestätigt die gefestigte Rechtsprechung, dass die Art. 4 ff. VVG die Anzeigepflichtverletzung und ihre Folgen abschliessend regeln, unter Ausschluss der allgemeinen Bestimmungen des OR über Irrtum und Täuschung (BGE 118 II 133 E. 3d; BGE 61 II 281 E. 1; BGer 4A_112/2013 E. 3.5.1). Eine Täuschungsanfechtung nach Art. 28 OR scheidet aus, wenn der Versicherer ohne die Täuschung den Vertrag zwar abgeschlossen, aber zu anderen Bedingungen — insbesondere mit einer anderen Prämie — abgeschlossen hätte. In diesem Fall betrifft die Täuschung eine Gefahrstatsache im Sinne von Art. 6 VVG, und es greift der Vorrang der Sondernorm.

Vorliegend hatte die Vorinstanz festgehalten, die Versicherungsnehmerin habe unbestritten vorgetragen, der Vertrag wäre auch bei Kenntnis der wahren Umstände bezüglich C.B.________ zustande gekommen, lediglich zu anderen Bedingungen. Die Versichererin beanstandet diese Sachverhaltsfeststellung nicht und vermag sie auch nicht als willkürlich auszuweisen. Die Täuschungsanfechtung nach Art. 28 OR steht demnach nicht zur Verfügung.

Einordnung in die Rechtsprechung

Das Urteil reiht sich in die gefestigte Rechtsprechung zum Frageprinzip des Art. 4 VVG ein und präzisiert diese in einem praktisch wichtigen Punkt. Die Grundsätze, dass die Anzeigepflicht nur soweit reicht, wie die Fragen des Versicherers gehen, und dass eine Frage einschränkend auszulegen ist, wenn sie Zweifel über den Umfang der Deklarationspflicht weckt, sind durch BGE 134 III 511 E. 3.3.2 und BGE 136 III 334 E. 2.3 begründet. Das vorliegende Urteil wendet diese Grundsätze auf die Abgrenzung zwischen körperlichen und psychischen Erkrankungen an und bestätigt, dass der Versicherer eine restriktive Frageformulierung (hier: «körperliche Erkrankung») gegen sich gelten lassen muss. Eine Anzeigepflichtverletzung wird nur mit Zurückhaltung angenommen, weil damit die einschneidende Folge des Wegfalls des Versicherungsvertrags verbunden ist (vgl. BGer 9C_98/2024 E. 3.2.2; BGer 9C_50/2023 E. 4.4).

Ebenso bestätigt das Urteil die konstante Rechtsprechung zum Vorrang der VVG-Sondernormen vor den allgemeinen OR-Bestimmungen über Täuschung und Irrtum. Bereits BGE 118 II 133 E. 3d und BGE 61 II 281 E. 1 haben festgehalten, dass die Art. 4 ff. VVG die Anzeigepflichtverletzung abschliessend regeln. In BGer 4A_112/2013 E. 3.5.1 wurde präzisiert, dass eine Täuschungsanfechtung nach Art. 28 OR ausscheidet, wenn der Versicherer ohne die Täuschung lediglich die Prämie anders festgesetzt hätte — eben weil dann eine Gefahrstatsache im Sinne von Art. 6 VVG vorliegt. Das vorliegende Urteil wendet diesen Grundsatz auf einen Fall an, in dem die Vorinstanz unbestritten festgestellt hatte, der Vertrag wäre auch ohne die Täuschung abgeschlossen worden, wenn auch zu anderen Bedingungen.

Der Entscheid steht im Einklang mit der im Urteil zitierten Literatur (Pascal Grolimund, Versicherungsvertragsrecht, SPR Bd. XIII, 2023, S. 88 Rz. 245), wonach bei Unterlassen einer Frage durch den Versicherer fingiert wird, dass der betreffende Sachverhalt für die Risikobeurteilung nicht relevant ist.

Fazit

Das Bundesgericht weist die Beschwerde der Versichererin ab. Die Kündigung des kollektiven Taggeldversicherungsvertrags erweist sich als unwirksam: Hinsichtlich D.B.________ liegt mangels erfasster Gefahrstatsache keine Anzeigepflichtverletzung vor, weil der Fragebogen nur nach körperlichen — nicht nach psychischen — Erkrankungen fragte und die ärztlich verschriebene Einnahme von Psychopharmaka keine «Abhängigkeit» darstellt. Hinsichtlich C.B.________ war die Verwirkungsfrist nach Art. 6 Abs. 2 VVG abgelaufen. Eine Täuschungsanfechtung nach Art. 28 OR steht der Versichererin wegen des Vorrangs der VVG-Sondernorm nicht zur Verfügung, da der Vertrag bei Kenntnis der wahren Umstände dennoch — wenn auch zu anderen Bedingungen — abgeschlossen worden wäre. Das Urteil unterstreicht die Bedeutung des Frageprinzips: Der Versicherer trägt die Verantwortung für seine Frageformulierung und kann nicht verlangen, dass der Antragsteller Gefahrstatsachen offenlegt, nach denen er nicht ausdrücklich gefragt wurde.